ECZACIBAŞI BİLİŞİM SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

  1. Başvuru Yöntemi

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan 4 yöntemden biriyle Şirketimize iletebilirsiniz.

 BAŞVURU YÖNTEMİBAŞVURU YAPILACAK ADRESBAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ  
Yazılı Olarak BaşvuruIslak imzalı şahsen başvuru, noter veya kargo/posta vasıtasıylaEsentepe mah. Büyükdere cad. Ali Kaya Sk. No:5 Levent/ŞişliZarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) YoluylaKayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ileeczacibasibilisim@hs01.kep.trE-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile BaşvuruŞirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyleebi.iletisim@eczacibasi.com.trE-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Sistemimizde Bulunmayan Elektronik Posta Adresi ile BaşvuruMobil imza/e-imza içerecek biçimde Şirketimizin sisteminde bulunmayan elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyleebi.iletisim@eczacibasi.com.trE-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
  • Kimlik ve İletişim Bilgileriniz

Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.

Ad-Soyadı  : 
T.C. Kimlik Numarası / Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası  : 
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi  : 
Cep Telefonu  : 
Telefon Numarası: 
Faks Numarası:   
E-posta Adresi   :     
  • Şirketimiz ile İlişkiniz
  Şirketimiz ile İlişkiniz:Müşteri   İş Ortağı     
ZiyaretçiDiğer (Belirtiniz)     
Şirketimiz içerisinde                      : iletişimde olduğunuz birim   
☐ Eski Çalışanım Çalıştığım Yıllar : ………………………………………….   ☐ Diğer: …………………………………………………….. ☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım Tarih : …………………………………………………………………..   ☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz ………………………………………………………………………………
  • Talep Konusu
Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir.  
                 

Şirketimize iletilmiş olan talepleriniz Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

  • Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz
 

Yanıtın ikinci bölümünde sağlamış olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum.

 

Yanıtın ikinci bölümünde sağlamış olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.

 

Yanıtın ikinci bölümünde sağlamış olduğum faks numarama gönderilmesini istiyorum.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu Başvuru Formu’nda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı Soyadı                        :

Başvuru Tarihi :

İmza                                   :

İşbu Başvuru Formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili talebinize doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi amacıyla tanzim edilmiştir. İşbu Başvuru Formu ile Şirketimize iletmiş olduğunuz talebinize ilişkin olarak, hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması maksadıyla, kimlik doğrulama ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve bilgi (Nüfus cüzdanı, pasaport sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Başvuru Formu kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.